Itelis : dans les coulisses de la lutte anti-fraude en optique

La plateforme de santé nous dévoile les dispositifs et procédures de son projet anti-fraude en optique. Ou comment la data et l’intelligence artificielle permettent la détection des abus…

« Entre 6 et 7 milliards d’euros sont consacrés chaque année aux dépenses optiques, c’est colossal, et il est primordial que ces sommes soient utiles à la bonne santé visuelle des Français. La lutte contre les abus et la fraude permet de veiller à l’utilité de ces dépenses en dissuadant les actes de certains professionnels ou bénéficiaires qui abusent du système au détriment de tous. Au regard des sommes en jeu, elle est, malheureusement, devenue vitale pour la pérennité du système de santé français. En luttant contre les abus et la fraude, nous permettons finalement aux bénéficiaires d’accéder à des produits de qualité tout en réduisant au maximum leur reste-à-charge », explique d’entrée de jeu Aurélie Barbereau, la présidente du directoire d’Isea (dont Itelis est, rappelons-le, une des marques depuis 2001). Aujourd’hui, selon les estimations communes de l’Assurance Maladie et des Ocam, le montant de la fraude en optique s'élèveraient à 7 % des dépenses totales. Pour comprendre ce que recouvre précisément ce mot générique - fraude -, Itelis publie depuis cinq ans un classement des abus les plus fréquemment constatés par ses services (voir ci-dessous). Des dérives très variables en gravité et en nombre, et qui ne sont pas toujours intentionnelles, prend d’ailleurs soin de préciser la plateforme : « Toutes les non-conformités ne relèvent pas forcément d’une tentative d’abus, mais peuvent résulter d’une négligence ou d’un simple oubli qui se traduit par le rejet du dossier. Pour autant, la fraude, lorsqu’elle est avérée, peut se révéler coûteuse et difficile à détecter, d’où l’importance de se doter des bonnes solutions alliant expertises et technologies. »

Ces expertises et technologies, quelles sont-elles, justement ? Itelis lève ici une partie du voile sur ses process de contrôle car elle a initié en 2018 « un projet anti-fraude qui permet une analyse automatisée des données ». C’est ce qu’on appelle en interne l’IT Control. Directeur commercial chez Itelis, Thierry Ponce explique concrètement en quoi cela consiste : « Par exemple, nous recevons une demande de prise en charge initiale de 500 euros, émise par un professionnel de santé. IT Control détecte dans cette demande des postes non justifiés tels qu’une protection anti-lumière bleue qui apparaît en doublon. La demande est alors contrôlée positive par notre système, le professionnel va être invité à revoir sa demande de prise en charge. Avec ce type de contrôle, il n’est pas rare de voir un dossier pour une paire de lunettes correctives, passer de 500 à 400 euros ». De façon plus générale, et toujours selon les données fournies par Itelis, quand ses contrôles sont justifiées, ils aboutissent à une baisse de prix de 105 euros en moyenne dans 20 % des cas.  

Directrice de la data et de l’expérience-clients chez Itelis, Delphine Porrez élargit le propos : « La data science et l’intelligence artificielle existent depuis de nombreuses années chez Itelis. Nous avons développé des algorithmes qui détectent différents types d’erreurs, d’anomalies et d’incohérences. IT Control utilise ces algorithmes pour analyser les dossiers en optique et repérer les non-conformités ou atypismes en temps réel, avant même la prise en charge. » La direction de la plateforme explique encore que des messages de dissuasion sont affichés à plusieurs étapes du parcours d’envoi de la demande, afin de sensibiliser le professionnel de santé. « Dans certains cas, la demande peut être directement bloquée. Lorsque la situation le nécessite, c’est-à-dire si le praticien poursuit sa demande de prise en charge malgré les alertes, un audit est déclenché à travers l’outil Auditelis développé par Itelis », nous précise-t-on. Au total, la cellule d’investigation maison compte dix experts et quatre data-scientists. « Dès qu’un comportement paraît suspect, la cellule anti-fraude se tourne vers le pôle data science pour comprendre s’il s’agit d’un cas isolé ou d’un phénomène de masse. À l’inverse, le pôle data peut à son tour alerter la cellule anti-fraude en cas de données qui sortent de la norme. Les deux équipes travaillent en étroite collaboration pour débusquer la fraude ou les abus et les contrer », résume ainsi Aurélie Barbereau. Et la présidente du directoire d’Isea de préciser que si la lutte contre la fraude en optique est une « priorité » pour Itelis, elle le devient également en audiologie où, déplore-t-elle, les « dérives sont aussi de plus en plus présentes. »

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