100 % Santé, lutte contre la fraude et les abus : réserves et attentes des Ocam

Fin juin, l’Unocam (Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire) a publié son rapport d’activité 2023. Évolution du 100 % santé, enrayement de la fraude, elle y formule différentes attentes quant à son rôle au sein du système de santé.

Rappelons d’abord ce qu’est l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (UNOCAM) : il s’agit de la structure qui rassemble sous une même bannière les différentes familles de complémentaires santé. À ce titre, elle représente l’un des interlocuteurs-clé des pouvoirs publics sur le financement du système de santé. Son dernier rapport d’activité, publié fin juin, aborde entre autres choses l’évolution du 100 % Santé, qui est rappelons-le un voeu du gouvernement depuis 2023. Si l’Unocam déclare ne pas rejeter a priori « l’idée d’ajustement de la réforme du 100 % Santé », elle réclame toutefois, et avant toutes choses, « un bilan partagé de la dernière réforme, d’un point de vue social, économique et financier ». Un bilan dans lequel, sans nul doute, l’association entend faire reconnaître au préalable « le fort dynamisme des dépenses des Ocam sur les trois postes (prothèses dentaires, audiologie et optique) ». Façon polie de dire que l’impact du 100 % Santé a lourdement pesé sur les complémentaires… Plus concrètement, l’Unocam émet plusieurs bémols quant à certaines évolutions envisagées des contours du 100 % Santé : « Les pouvoirs publics ont ouvert une réflexion sur une prise en charge renforcée des verres délivrés dans le cadre de fortes corrections et de certains verres de freination de la myopie. Sur ce dernier point, les Ocam ont fait part de leurs réserves, constatant que les réseaux de soins mis en place par les Ocam permettent de réduire voire de supprimer les restes à charge sur ce type de verres. » Selon nos informations, à date, aucune nouvelle réunion du comité de suivi du 100 % Santé n’est programmée pour évoquer à nouveau ces sujets.

Autre thème abordé par le rapport d’activité annuel de l’Unocam : celui de la lutte contre la fraude et les abus. Notamment dans le domaine de l’optique mais aussi et surtout dans le champ des aides auditives. Sur cette question, l’association représentative des Ocam attend « un renforcement de la coopération AMO-AMC » que, pour le moment, elle ne voit pas venir. L’Unocam réclame « la mise à disposition de moyens permettant aux Ocam de lutter contre la fraude et les abus. Une coopération AMO-AMC dans ce domaine reste à construire », espère-t-elle. De fait, début 2024, des échanges étaient en cours avec les pouvoirs publics afin, possiblement, de faire évoluer le cadre juridique en matière de lutte contre la fraude et les abus, en particulier pour les postes de dépenses dentaires, optiques et audioprothétiques. Ces travaux de concertation collective, qui posent notamment la question de l’utilisation des données de santé, n’ont pour l’heure pas abouti. Et l’Unocam de faire valoir qu’« avec la réforme du 100 % Santé, elle a été en appui de ses adhérents sur la coordination des travaux relatifs à la demande des Ocam d’un accès aux codes détaillés de la nomenclature en optique et pour les aides auditives. Il y a autour de ce sujet des enjeux liés à la bonne exécution des contrats mais aussi à la gestion du risque et à la régulation globale du système de santé. »

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